Investigación de Accidentes: causa raíz (parte 2)
Introducción. La finalidad de la Investigación de accidentes como tal no es encontrar “responsables”; que, aunque de manera estricta si podríamos encontrarlos; el punto focal es encontrar porque el sistema permitió la ocurrencia de un accidente y en consecuencia, contar con las medidas y controles que puedan evitar que este evento u otros similares puedan repetirse. Desarrollo Basado en el reporte de accidente presentado anteriormente se incluyen los siguientes análisis elaborados con 2 metodologías, las cuales nos enfatizan las áreas de oportunidad causales en las cuales enfocarse para evitar o mitigar la ocurrencia de este tipo de eventos indeseados. El Método SCRA: Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción Tabla 1. Método SCRA. Diagrama 1. Árbol de Causas. Comentarios Derivado de los nuevos análisis realizados al caso expuesto anteriormente pero abordado desde otras perspectivas y con otras metodología