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Investigación de Accidentes: causa raíz (parte 2)

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  Introducción. La finalidad de la Investigación de accidentes como tal no es encontrar “responsables”; que, aunque de manera estricta si podríamos encontrarlos; el punto focal es encontrar porque el sistema permitió la ocurrencia de un accidente y en consecuencia, contar con las medidas y controles que puedan evitar que este evento u otros similares puedan repetirse.   Desarrollo Basado en el reporte de accidente presentado anteriormente se incluyen los siguientes análisis elaborados con 2 metodologías, las cuales nos enfatizan las áreas de oportunidad causales en las cuales enfocarse para evitar o mitigar la ocurrencia de este tipo de eventos indeseados. El Método SCRA: Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción Tabla 1. Método SCRA. Diagrama 1. Árbol de Causas. Comentarios Derivado de los nuevos análisis realizados al caso expuesto anteriormente pero abordado desde otras perspectivas y con otras me...

Investigación de Accidentes: causa raíz

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  Introducción. La investigación de accidentes, fuera de requerir la recopilación de evidencias de diferentes fuentes (testigos, afectados, supervisores, peritos, etc.). Tiene su finalidad principal en encontrar la causa raíz, aquello que nos llevó a convertir una condición o acto peligroso en un accidente y sus pérdidas asociadas. La finalidad como tal no es encontrar “responsables”; que aunque, de manera estricta si podríamos encontrarlos; el punto es encontrar porque, incluso habiendo un responsable, el sistema permitió la ocurrencia de ese accidente y en consecuencia, contar con las medidas o controles (administrativos o de ingeniería), que puedan evitar que este evento u otros similares puedan repetirse.   Desarrollo Basado en el reporte de accidente presentado la semana pasada se incluyen los siguientes análisis elaborados con 2 metodologías, las cuales nos enfatizan las áreas de oportunidad causales en las cuales enfocarse para evitar o mitigar la ocurrencia de es...