Investigación de Accidentes: causa raíz

 

Introducción.

La investigación de accidentes, fuera de requerir la recopilación de evidencias de diferentes fuentes (testigos, afectados, supervisores, peritos, etc.). Tiene su finalidad principal en encontrar la causa raíz, aquello que nos llevó a convertir una condición o acto peligroso en un accidente y sus pérdidas asociadas. La finalidad como tal no es encontrar “responsables”; que aunque, de manera estricta si podríamos encontrarlos; el punto es encontrar porque, incluso habiendo un responsable, el sistema permitió la ocurrencia de ese accidente y en consecuencia, contar con las medidas o controles (administrativos o de ingeniería), que puedan evitar que este evento u otros similares puedan repetirse. 

Desarrollo

Basado en el reporte de accidente presentado la semana pasada se incluyen los siguientes análisis elaborados con 2 metodologías, las cuales nos enfatizan las áreas de oportunidad causales en las cuales enfocarse para evitar o mitigar la ocurrencia de este tipo de eventos indeseados.

Figura 1. Diagrama Ishikawa

Tabla 1. Cadena Causal

Comentarios

Derivado de los análisis realizados encontré algunas causas que pueden atenderse con la finalidad de evitar futuras ocurrencias:

a)    Mejora de procesos de mantenimiento y limpieza de instalaciones. Lo cual a su vez requiere mayor capacitación y establecimiento de protocolos.

b)    Cambio de diseño de instalaciones, que permita una correcta ventilación y extracción, y que evite la acumulación de grasas en lugares poco visibles. Así como mejorar estas zonas para que puedan verse las áreas afectables.

c)    Mejora de procedimientos de emergencia, sobre todo, la práctica; de modo que el personal sepa que hacerlo y se haga de la manera más ágil posible.

De lo cual también puedo comentar, una solución es estructural (condiciones inseguras) y dos más son enfocadas a los procedimientos (actos inseguros), lo cual debe centrar nuestra atención en el recurso humano.

Bibliografía

1.    Manual de Investigación de Accidentes de la Universidad Ducens

2.    Reporte de accidentes histórico (empresa asesorada).