Investigación de Accidentes: causa raíz (parte 2)

 

Introducción.

La finalidad de la Investigación de accidentes como tal no es encontrar “responsables”; que, aunque de manera estricta si podríamos encontrarlos; el punto focal es encontrar porque el sistema permitió la ocurrencia de un accidente y en consecuencia, contar con las medidas y controles que puedan evitar que este evento u otros similares puedan repetirse. 

Desarrollo

Basado en el reporte de accidente presentado anteriormente se incluyen los siguientes análisis elaborados con 2 metodologías, las cuales nos enfatizan las áreas de oportunidad causales en las cuales enfocarse para evitar o mitigar la ocurrencia de este tipo de eventos indeseados.

El Método SCRA: Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción

Tabla 1. Método SCRA.

Diagrama 1. Árbol de Causas.

Comentarios

Derivado de los nuevos análisis realizados al caso expuesto anteriormente pero abordado desde otras perspectivas y con otras metodologías, aunque hay muchos resultados simulares también podemos enfatizar algunos puntos que relucen con estas metodologías, sobresaliendo: la necesidad de contar con medios de detección en zonas con equipos fuera del alcance visual y; un refuerzo del programa de mantenimiento que involucre limpieza constante y mano de obra calificada, de ser posible in situ. Y que este modelo de operación, responde principalmente a un programa de ahorro corporativo para el mantenimiento de las instalaciones, y que si se presenta recurrentemente, seguramente será un plan fallido de ahorro.

Bibliografía

1.    Manual de Investigación de Accidentes de la Universidad Ducens

2.    Reporte de accidentes histórico (empresa asesorada).